por Benjamín Silva
Hoy en día se confunden miles de histerias con cuadros psicóticos por el puro hecho de basar su diagnóstico en consideraciones sintomáticas o funcionales, lo que se traduce a su vez en que esas miles de histerias reciben abordajes terapéuticos propios de la psicosis, a saber, tratamiento con neurolépticos, hospitalización e incluso electroshock. Todo menos análisis porque aun ronda el mito de que los psicóticos son resistentes a esa práctica y que para peor, la presencia del delirio es índice diagnóstico. O sea, se está privando a miles de histéricos de usar un método a su medida por una consideración estrecha del diagnóstico aparejada de una consideración estrecha del psicoanálisis. Por lo anterior me gustaría recalcar la importancia de hacer consideraciones estructurales a la hora de diagnosticar puesto que pueden aportar elementos valiosísimos en el posterior tratamiento y evitar así que pasen gatos por liebres.
Maleval no es muy explícito respecto a ciertos indicadores clínicos que pueden guiar el diagnóstico diferencial de estructuras salvo al mencionar que el delirio histérico, a diferencia del psicótico, es susceptible de remitirse a otros significados o a significaciones latentes, es decir, puede generar asociaciones en la cadena significante. Se intuye permanentemente en el texto pero no se dice, que el delirio psicótico posee el carácter de certeza, lo que supone una cierta “fijeza” en su articulación significante. Recordemos que el delirio en Freud es un intento de reconstrucción ante la retracción libidinal de los objetos del mundo externo, lo que en Lacan se reinterpreta como la tentativa de llenar el vacío de significación que acarrean los fenómenos elementales propios del desencadenamiento; en otras palabras, el delirio aparece como un S2 ante el S1 del fenómeno elemental, y por ende se trata de un medio en cierto modo defensivo para habérselas con la perplejidad y la angustia del desencadenamiento. El punto es que dicho S2 se instala como intento de cura y adquiere una fijeza que lo hace inamovible, ininteligible e inoperable para efectos de interpretación. En el delirio histérico en cambio es posible desocultar un sentido latente y por ello la cura operará mediante interpretaciones que desmantelen el síntoma.
En síntesis, podemos extraer un buen criterio estructural aplicable en la clínica del delirio: si al interrogar al paciente sobre cualquier aspecto de su delirio, puede hacer un recorrido en la cadena significante, es decir, puede hablar sobre su delirio en términos no recursivos, estaremos en presencia de una locura histérica y podremos dirigir la cura mediante procedimientos relativamente clásicos (asociación libre, interpretación del delirio); si no hay remisión a un S2 y el delirio se nos presenta como incuestionable, es porque cumple una función de suplencia respecto de la falta original del psicótico –la forclusión del Nombre del Padre- y por lo mismo el análisis no puede orientarse del mismo modo, puesto que la interpretación puede resquebrajar la construcción delirante y ocasionar un nuevo desencadenamiento; más bien debe apuntar a una construcción acotada del texto delirante para reforzar el trabajo ortopédico del psicótico. Esperemos que así al menos se salven un par de histéricos antes de ser encerrados.
por María Virginia Montalva
Se podría decir que Calligari plantea una crítica al enunciado de que en la psicosis se da la forclusión del nombre del padre. Ya que ésta es una afirmación negativa respecto a lo propio de lo neurótico, y es un concepto preliminar que difícilmente podría consistir en lo “propio” de la psicosis. Que parece ser la única forma de llegar a un universal del la psicosis. Pero lo que permite llegar a un universal es la alusión a la neurosis, a la falta de la referencia paterna, pero no a algo que sea “universal” de la psicosis.
El problema es que Calligari también plantea fórmulas respecto a la psicosis que parecen ser planteadas de manera universal, por ejemplo que el psicótico se posiciona en el ¿porqué no?, que en el psicótico la dimensión del drama esta ausente y que el psicótico tiene que errar porque no existe un lugar a partir del cual se pueda medir la significación, ya que el saber del psicótico no se refiere a “al menos uno que sabe”, como en el neurótico, sino que red y nebulosa se deslizan una encima de otra, ya que no están amarradas por un punto de capitón como en el neurótico.
Pero ¿qué ocurre si adjudicamos la crítica de Calligari a su misma teoría? ¿No son todos sus planteamientos, “universales” que se generan a partir del conocimiento del funcionamiento neurótico? Y por último, estando inmersos en una sociedad neurótica, ¿Es posible hacer planteamientos e hipótesis que no estén teñidos de la manera neurótica de conceptualizar el mundo? ¿Es posible dar cuenta de lo propio de lo psicótico siendo los teóricos neuróticos, y la estructura de hacer teorías universales una característica neurótica?
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16 comentarios:
En base a las preguntas que plantea Virginia, me gustaría hipotetizar que:
1) El concepto de "concepto" dicta que un concepto debe distinguirse de otros y de la realidad de la cuál él no intenta dar cuenta. Esta lógica sólo es posible bajo el principio de identidad, algo propio del proceso secundario.
2) El concepto de "concepto" dicta, también, que un concepto se articula desde otros conceptos, y es desde ahí que toma su originalidad y repetición. Esta lógica sólo es posible bajo una referencia al sistema de conceptos, homologado al sistema que es el yo.
3) El concepto, como sistema de enunciados, no puede enunciarse a sí mismo, sino que siempre remite a otros conceptos. No hay un metaconcepto, así como no hay un metalenguaje. Hay, más bien, un Otro que hace hablar.
4) Toda teoría es neurótica, en tanto enuncia conceptos posibilitados por el proceso primario, articulados entre sí como un yo, y que abren un campo que no puede sino plantearse en referencia a un Otro.
5) Una hipótesis a modo de precisión: Las teorías universales no son teorías, sino verdades. Y las verdades no son enunciadas por las estructuras que son discurso en torno a una falta, sino por las que se presentan como la verdad, campo en el que ubicamos a las psicosis.
Tomando la reflexión del Benja, quisiera plantear una inquietud respecto a cómo se denominan las distintas psicopatologías y a los distintos niveles en que podemos mirarlas. Por ejemplo, en contextos psiquiátricos cuando un paciente es diagnosticado como "limítrofe" o "psicótico", estas clasificaciones responden a un ordenamiento del campo de lo funcional, descriptivo. Responsabilidad nuestra es, entonces, preocuparnos de no confundir locuras histéricas con psicosis, de intentar realizar consideraciones diagnósticas estructurales al momento de abordar a un paciente. Al mismo tiempo, tenemos la responsabilidad de utilizar estos distintos lenguajes al hablar con psiquiatras, psicólogos de orientaciones no psicoanalíticas, de realizar informes de psicodiagnóstico, etc. Me parece que esta tarea, que puede parecer obvia, es una responsabilidad no menor para nosotros como psicólogos, y por lo demás no tan sencilla. En este sentido, creo que el curso de aproximación psicoanalítica a la psicopatología es un aporte en miras a trabajar por una claridad respecto a los distintos niveles de análisis que implica la psicología y el psicoanálisis, claridad fundamental para la intervención con los pacientes.
Encontré muy interesante la reflexión de Benja. En verdad me sirvió para ir entendiendo mejor lo que los autores hacen complejo.
Respecto a la psicosis, me parece que por prejuicios teoricos, ya sean desde el psicoanalisis o la psiquiatria, no solo se abusa de muchos casos neuroticos, sino tambien psicoticos.
Felipe Coloma comentó deciendo: "si consideramos al psicoanálisis como el campo de la escucha que posibilita interpretaciones, creo que lo postulado por Freud si es un aporte clínico, pues permite escuchar al paciente "desde otro lugar" y seleccionar una intervención más adecuada, que no implica necesariamente la interpretación ni privilegiar la palabra"
Justamente de eso se trata. Detener el furor curandi basado en los deseos de omnipotencia.
Si al fin y al cabo, tampoco tenemos tan claro que es la salud, quizas lo más justo es buscar la intervención adecuada para cada paciente en su singularidad, aunque esta sea psicotica.
Al hablar de psicosis, siempre lo haremos desde lo neurotico, y por esta razon, nos causa tanta impresion la psicosis, porque se trata de una estructura ajena y distinta, que hace dificil su comprension.
Segun creo, la verdadera importancia no está en el hecho de que se piense la psicosis desde una estructura diastinta, sino que la importancia es plantearse frente al paciente como un ente singular que sufre, y comenzar el trabajo analitico desde lo más fundamental, es decir, desde su estructura, ya que sólo así, se puede establecer un camino posible a seguir, en donde se busque un objetivo particular atingente al paciente. De esta manera, se podrá comenzar a detrminar si la estructura es psicotica, o si el paciente es neurotico con funcionamiento psicotico. Con esta distinción se buscaría evitar las confuciones tan terribles para los neuroticos, que se ven tratados de una manera que no es la ideal para su caso particular.
Es interesante lo que plantea Calligaris sobre la negatividad del concepto de forclusión, pues sitúa la estructura psicótica dentro de la lógica del defecto.
No obstante, la tesis de la forclusión del NP no deja de tener un valor heurístico importantísimo, pues permite pensar la psicosis dentro de coordenadas diferentes a la conceptualización freudiana y posfreudiana, ya que no se concibe como efecto de una regresión -al narcisismo- y por ende, no implica una distinción de grado con las demás estructuras: hay una diferencia cualitativa, que hace de esta teoría, una teoría discontinuista de las estructuras. Obviamente esta posición implica pensar las intervenciones y el análisis desde una lógica distinta a la aplicada en la neurosis, y en ese sentido, entraña una reivindicación de la psicosis como entidad con propiedad dentro del dispositivo analítico.
O sea, pese a conceptualizarse desde lo neurótico -como una carencia de-, es tan genial la intuición que permite pensar una clínica notablemente diversa a la de las demás estructuras.
En relación a lo planteado por el Benja, me gustaría ampliar el pedido de auxilio que hace en nombre de las locuras histéricas por el tratamiento que reciben como si fueran psicóticos. La mayoría de los que hemos trabajado este semestre el psiquiátricos hemos visto cómo una estructura histérica es catalogada de psicótica por los síntomas acarreando el consumo de antispsicóticos o electroshock.
Sin embargo, creo que el problema de nuestro sistema de salud no es tanto la falta de buenos diagnósticos como la imposición, por parte de psiquiatras, acerca de lo que es bueno para los pacientes.
Se que con esto me alejo del tema de reflexión, pero me parece importante. El problema de tratar al histérico como psicótico no es tanto la ingesta de remedios, como el hecho de que tales remedios son ineficaces para su problema. En la misma línea, hoy en día el tratamiento a los psicóticos, aún bien diagnósticado es bastante ineficaz, pues en vez de cuestionar el para qué del tratamiento se esfuerzan en remitir los síntomas, sin tener mayor noción de las necesidades de tales pacientes. Es fácil ver como a un sujeto psicótico le administran fuertes fármacos, y una vez que remite el delirio le dan el alta, sin haber seguimiento alguno ni cuestionamiento acerca de si ese paciente vive mejor ahora que antes.
Con lo anterior quiero mostrar que el problema actual no es sólo de diagnóstico, sino también el para qué de los tratamientos, y creo que es aquí donde el psicoanálisis puede ser un gran aporte, y más aún el diagnóstico estructural, pues al tener un marco teórico que nos permite comprender el real problema (aunque esto nunca sea posible) del paciente, el tratamiento tendrá también un sentido y meta más allá de lo sintomático. Por ejemplo, en el caso de la psicosis, y tomando las ideas más lacanianas, construir una ley imaginaria que permita un mejor funcionamiento, poner límites a una errancia total.
creo que este puede ser nuestro gran aporte, una clínica más propositiva, que no busque sólo la remisión sintomática, sino que abogue por ser humanos más libres.
Creo que gracias al texto de Calligaris y el de Maleval pude concluir algo que he estado pregonando en varios comentarios anteriores. La distinción de cada estructura, develada en la forma que el sujeto desea, en contraste con su funcionamiento, son sólo una parte de las características elementales que debemos saber para atender a un paciente.
A mi parecer Callegaris al enfatizar como una afirmación negativa la formulación del concepto de forclusión del Nombre del Padre, está intentando rescatar la individualidad del psicótico distinta del neurótico, lo cual conceptualmente es imposible. Explicitando la mal lograda definición de la estructura psicótica busca hacer patente la necesidad de no sólo diferenciar las estructuras, sino también verlas en su particularidad. Por otra parte, Maleval nos muestra cuán común se confunden algunos diagnósticos por no profundizar en la estructura y vislumbrar sólo el funcionamiento. ¿Querrá con esto develarnos la importancia de comprender cada estructura en su particularidad?, creo que sí. Con esto, ambos enfatizan la estructura para la diferenciación del “sujeto”, sin embargo creo que hay algo más que se puede precisar. Es claro que es la estructura la que determina la forma de tratamiento y proceder psicoanalítico, no obstante creo importante destacar que la subjetividad del paciente es necesaria para comprenderlo no sólo como sujeto diagnóstico, sino como persona sufriente. Un diagnóstico estructural es indispensable para la ejecución de un buen trabajo psicológico, pero la visualización del paciente en su individualidad, distinta a quienes tienen la misma estructura me parece crucial. Si no observamos esto y nos abocamos sólo al diagnóstico, a mi parecer estaremos errando igual que quienes se equivocan en el diagnóstico estructural.
Me quede pensando en lo plateado por el Benja, respecto de la necesidad como profesionales de evitar confundir cuando un delirio es parte de una estructura neurótica a cuando lo es de una psicótica, y sus implicancias terapéuticas.
Y si bien estoy de acuerdo con el planteamiento teórico, de igual manera, las veces que en el hospital me ha tocado presenciar cuadros agudos de psicosis, aún cuando diferenciamos la estructura en que acontece, es limitada la diferencia en cuanto al qué hacer en ese momento.
De tal manera que, aun cuando puedo entender que al ser un delirio histérico este tiene un sentido latente y se cura mediante la interpretación, no se que ocurrirá, si es que quizás uno se paraliza al encontrarse con algo tal florido, pero pareciera que el interpretar sólo vendrá mucho después, cuando la persona no esté delirando.
Es como si la locura nos asustara, sea esta histérica o psicótica, y ante el miedo buscamos que la persona se compense con ayudas externas, ya sea internándola o con fármacos, en vez de creer que podríamos revertir la situación nosotros mismos, mediante la palabra.
Considero valiosos ambos textos, en cuanto logran, en cierta medida, difuminar un “rostro de la psicosis”. Algo así como reforzar una distinción entre locura y psicosis. La inexistencia de un universal de la psicosis, impone a la clínica psicoanalítica un desafío mayúsculo. La definición negativa de la psicosis, conceptualizada desde lo neurótico como “carencia de”, como dijo Benja, impone la necesidad de localizar en algún punto aproximado el contenido de esa carencia, con el fin de desarrollar alternativas de trabajo. Me parece que definir la psicosis es generar discursos para dar cuenta de diferencias cualitativas notorias, pero que se mantienen en un campo extremadamente difuso.
Siguiendo con la discusión quiero retomar las palabras de la Oli de que “parece que la locura nos asustara”, ya que a medida que iba leyendo los comentarios iba recordando el movimiento de la anti psiquiatría en donde se intentaba devolverle la “humanidad a los pacientes psiquiátrico”, ya que antes, toda locura era sinónimo de exclusión del mundo de los “normales”, por lo que parecía que la calidad de delincuente encarcelado y paciente psiquiátrico era la misma, y el crimen del “loco” era no adaptarse a la “normalidad”. Por eso encontré muy interesante los comentarios de ustedes y de los que han tenido contacto con pacientes histéricos que han sufrido un tratamiento injusto, lo que da luces de que parece que el movimiento anti-psiquiátrico de años anteriores parece no haber terminado su misión todavía.
Me quede pensando en la primera frase que plantea Jose Pedro, en la cual dice “que al hablar de psicosis siempre lo haremos desde lo neurótico” Ante esto es que estoy de acuerdo de que la diferencia no sólo esta en el hecho estructural, sino más bien en un individuo único que enfrenta al mundo de manera singular. Por ello al hablar de psicosis, la interpretación personal de la realidad por parte del individuo es difícil de entender por parte de quienes pertenecen a su mismo ambiente cultural, de manera que el tratamiento no sólo va enfocado en su estructura sino más bien en el hecho funcional que es lo que determinaría principalmente las relaciones que el sujeto establece con el resto. Así lograríamos abrir espacio para que se interpretara el hecho significativo de la psicosis en el que existe una dificultad de entender quien es el mismo como sujeto, persona, con su cuerpo y como individuo social y no la esencia misma del delirio.
Somos varios los que hemos visto como los médicos psiquiatras (aquellos que no saben de Freud y el psicoanálisis, o que no quieren creer en él), tienen multiples problemas para diagnosticar a pacientes que llegan alucinando, delirando, con despersonalizaciones y tantos otros fenómenos del estilo psicótico. Y bueno a mí me toco estar en una de aquellas reuniones en la cual se discutía sobre una paciente, entre esquizofrenia y personalidad multiple. Luego, y por suerte, estuve en una segunda, en la cual la psiquiatra a cargo dijo "esta es una histeria a la antigua, como las de Freud". Bueno esperemos que hayan más psiquiatras, psicologos y personas de la salud mental en general, más de las que creemos, que tengan este ojo clínico para diferenciar algo tan esencial. Y tambien, estudiemos y practiquemos para que nos se nos pase... histeria por psicosis.
Creo que lo postulado por el Benja es uno de los temas centrales a los que nos invita a pensar este curso, el que tiene relación con poder mirar al paciente más allá de la teoría a la que adherimos. Su importancia es tal, especialmente si pensamos en las posibles consecuencias que puede trae un diagnóstico, el que "querámoslo o no" siempre está construyendo mundos a patir de los cuáles trabajar. En este sentido, creo que la distinción hecha por Maleval resulta fundamental, puesto que permite hacer una nueva lectura a muchos de esos síntomas que por momentos creemos exclusivos de tipo de psicopatología particular, que ha limitado en más de una ocasión tanto nuestra escucha como terapeutas como nuestras posteriores interpretaciones e intervenciones.
Concuerdo con la importancia fundamental de saber aplicar, en la práctica, conceptos que en la teoría nos pueden parecer tan radicalmente distintos (como la diferencia entre un delirio psicótico y uno histérico, por ejemplo). En ese sentido, el texto de Maleval (y la respectiva reflexión del Benja) nos llevan a considerar las consecuencias clínicas que puede tener una actitud dogmática e irreflexiva de enfrentarse a un paciente como un "conjunto de síntomas que describen un cuadro" antes que realmente intentar comprender qué le pasa, cuál es el sentido de su discurso, etc.
A eso me refería con la radicalidad de la distinción entre psicosis y neurosis que planteé en la ayudantía de estos textos, que me parece a mi que habla más de cómo es capaz de enfrentar el clínico su angustia de no-saber frente al paciente, que efectivamente de distinciones radicales entre unos seres humanos y otros. Algo así como: "si no podemos entenderlo = es psicótico. Si sí, entonces interpretemos (porque es el lenguaje donde nosotros nos movemos, porque estamos frente a un neurótico como nosotros)".
Es algo irónico mi ejemplo, y claramente sé que en la práctica psicoanalítica (desde la vertiente más estructural) no es así que se piensa al paciente. Pero también es cierto que a veces las comprensiones y diagnósticos hablan más del analista que del paciente. Y justamente ahí quizás está el riesgo. Y quizás ahí también la necesidad de relativizar esas certezas donde a veces creemos que nos movemos.
No sé. Es una opinión.
El comentario anterior era mío. Apreté la tecla antes, perdón.
Considero fundamental poder realizar un buen diagnostico estructural que permita una mejor comprensión de la conflictiva del paciente para evitar casos como histerias tratadas como psicosis. Siento que el preocuparse por un diagnostico estructural le hace justicia al paciente en el sentido de que el analista estará enfocado en un trabajo analítico acorde a la conflictiva que causa dolor y sufrimiento.
Quisiera rescatar la idea que propone Calligaris sobre la existencia de cadenas de significantes en el psicótico, pero que no cuentan con una lógica como la del neurótico puesto que no están articuladas en torno a la ley en nombre del padre. Me parece relevante que esta concepción posibilita el poder trabajar psicoanaliticamente con un psicótico desde otra perspectiva, entendiendo la errancia de éste no solo en el lenguaje sino en como vive su vida.
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